Пароксизмальная тахикардия при отравлении

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия– внезапно начинающийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из наджелудочковых отделов (предсердий или атриовентрикулярного соединения).

Различают следующие формы суправентрикулярной тахикардии:

Синусно-предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется приступообразным учащением ритма с ЧСС от 80 до 200 уд./мин с внезапным началом и прекращением пароксизма.

В основе данной патологии лежит механизм ре-ентри в области синусового узла. Ре-ентри (макро- и микро) – циркуляция возбуждения по замкнутому контуру за счёт повторного входа одного и того же импульса.

Рис. 7. Механизм ре-ентри

– частота сердечных сокращений 80-200 уд./мин,

– наличие зубца P (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS, который практически не отличается от синусового Р,

– комплекс QRS не деформирован,

– возможно удлинение интервала PQ, зубец Р приближён к концу зубца Т.

Предсердная пароксизмальная тахикардияхарактеризуется приступообразным учащением ритма с ЧСС от 160 до 250 уд./мин с внезапным началом и прекращением пароксизма. Наблюдается у больных с сердечной недостаточностью, при инфаркте миокарда, ИБС, пороках сердца, кардиосклерозе. Провоцирует ее гипоксия, гипокалиемия, ацидоз или алкалоз, передозоровка дигиталиса, эуфиллин и т.д.

– правильный ритм с ЧСС 160-250 уд./мин,

– зубцы Р по конфигурации отличаются от синусовых,

– перед началом тахикардии отмечается постепенное увеличение частоты ритма и отсутствие удлинения интервала Р-Q в момент возникновения тахикардии,

– неодинаковая продолжительность межэктопических интервалов Р-Р,

– возможно появление низковольтного зубца Р, который может сливаться с зубцом Т.

Предсердно-желудочковая пароксизмальная тахикардия (из атриовентрикулярного узла). В основе ее возникновения лежит механизм ре-ентри в предсердно-желудочковом узле. Непременным условием ее формирования является замедление проведения в АВ-узле. Обычно тахикардия начинается после наджелудочковой экстрасистолы.

Рис. 8. Пароксизмальная предсердная тахикардия

– правильный ритм с ЧСС 140-220 уд./мин,

– перед желудочковым комплексом не выявляется зубец Р, так как он формируется одновременно с желудочковым комплексом,

– редко выявляется отрицательный зубец Р, накладывающийся на сегмент SТ,

– чаще нормальный желудочковый комплекс, иногда он может быть уширен,

– перед началом пароксизма характерно удлинение интервала Р-Q в одном или нескольких комплексах, непосредственно предшествующих возникновению пароксизма.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – 3 и более импульсов подряд желудочкового происхождения с ЧСС более 100 уд./мин. Возникает при различных заболеваниях миокарда, интоксикациях, травматических повреждениях миокарда.

В патогенезе желудочковой тахикардии лежит усиление автоматизма гетеротопного очага возбуждения в желудочках и механизм ре-ентри.

Клинически желудочковая тахикардия проявляется остро возникшей слабостью, одышкой, болью, чувством тяжести в груди. Появляются признаки ишемии мозга: головокружение, нарушение зрения, афазия, обморочные состояния и синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

Приступы желудочковой тахикардии чаще, чем приступы наджелудочковой тахикардии, проявляются сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком.

Рис. 9. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

– частота сердечных сокращений 140-220 уд. в мин,

– стабильно укороченное расстояние R-R

– ширина желудочкового комплекса более 0,14 с (напоминает блокаду ножки пучка Гиса),

– отклонение электрической оси сердца до -150 0 ,

– значительно уширенные желудочковые комплексы преимущественно положительные или преимущественно отрицательные во всех грудных отведениях,

– преобладание зубца S в отведении V₆,

– QS – форма желудочкового комплекса в отведении V₆ и в I стандартном отведении,

– наличие предсердно-желудочковой диссоциации (зубцы Р регистрируются вне зависимости от желудочкового комплекса),

– одинаковая форма желудочковых комплексов во время приступа с зарегистрированными вне приступа желудочковыми экстрасистолами,

Мерцание предсердий (фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия)– частое (350-600 уд. в мин) и хаотичное асинхронное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Причинами мерцательной аритмии являются ИБС, пороки сердца, тиреотоксикоз, органические поражения миокарда, кардиомиопатия, миокардит, легочное сердце, интоксикация, перикардит и т.д.

В основе возникновения мерцательной аритмии лежит повышение автоматизма миокарда и механизм ре-ентри.

Мерцание предсердий может быть в пароксизмальной и постоянной форме. Часто мерцательная аритмия вначале имеет пароксизмальную форму, а затем переходит в постоянную форму.

В зависимости от средней частоты сердечных сокращений выделяют:

– нормосистолическую форму (ЧСС в пределах нормы),

– тахисистолическую форму (ЧСС более 100 уд./мин),

– брадисистолическую форму (ЧСС менее 60 уд./мин).

Клинические жалобы на сердцебиение, тяжесть в груди, потерю сознания, одышку, усталость, отеки стоп и голеней, сердцебиение. Симптомы острой сердечной недостаточности регистрируются у больных с очень частым ритмов желудочков (более 180 уд./мин) при затянувшихся приступах на фоне органических заболеваний сердца.

Выявляется неправильный и разного наполнения пульс, его дефицит по сравнению с ЧСС, аритмичность, неодинаковая сила сердечных сокращений.

Рис. 10. Мерцательная аритмия

– отсутствие зубца Р,

– нерегулярные беспорядочные колебания (волны f) разной формы, амплитуды и длительности с частотой более 350 в минуту,

– аритмичные сокращения желудочков (разные R-R),

– при тахикардии вследствие ишемии миокарда снижение сегмента SТ, образование отрицательных зубцов Т.

Мерцание (фибрилляция) желудочков– асинхронная, гемодинамически неэффективная, нерегулярная деятельность многочисленных участков миокарда желудочков. Фибрилляция желудочков – терминальное проявление многих тяжелых поражений сердца.

Развитие фибрилляции желудочков объясняется наличием одного или нескольких очагов эктопических импульсов, а также механизмом ре-ентри. Чаще фибрилляция возникает после одной или двух экстрасистол или относительно продолжительного периода желудочковой тахикардии.

Клиническими проявлениями фибрилляции желудочков является потеря сознания, судороги, падение АД, прекращение кровотока, остановка сердца.

Рис. 11. Фибрилляция желудочков

– полная хаотичность, нерегулярность, резкая деформация желудочковых волн,

– волны отличаются друг от друга по высоте, форме и ширине,

– частота сокращений от 150 до 500 уд. в мин,

– комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т не дифференцируются,

– амплитуда волн фибрилляции имеет склонность к постепенному угасанию с развитием асистолии,

– изоэлектрическая линия отсутствует.

Трепетание предсердий –частое (220-350 уд. в мин) регулярное сокращение предсердий с проведением через AВ-узел каждого второго, третьего и т.д. импульса.

Рис. 12. Трепетание предсердий

– отсутствие зубца Р,

– регулярные волны F (220-350 уд в мин.) одинаковой формы, амплитуды и длительности,

– ритмичные сокращения желудочков (120-150 уд. в мин.) с частотой 2:1, 3:1, 4:1 и т.д.,

– возможно нерегулярное трепетание с меняющимся проведением и разными интервалами R-R.

Трепетание желудочков – частое (более 220 уд. в мин.), регулярное, гемодинамически неэффективное сокращение отдельных волокон желудочков.

Рис. 13. Трепетание желудочков

– комплекс QRS и зубец Т очень широкие, деформированные, сливаются друг с другом,

– желудочковые волны имеют вид синусоиды (крупные, правильной формы, непосредственно переходят одна в другую),

– частота сердечных сокращений более 220 уд. в мин,

– изоэлектрическая линия отсутствует.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Нарушение сердечного ритма – это всегда показатель неполадок в работе сердечнососудистой системы. Частые приступы приводят к серьезным последствиям. Патология требует своевременного лечения. Далее рассмотрим, что собой представляет пароксизмальная тахикардия, чем опасно заболевание, и какая терапия требуется.

Что это за болезнь

Код, согласно МКБ -10, пароксизмальная тахикардия имеет 147. Заболевание представляет собой учащение сердечных сокращений, которое развивается внезапно. Приступ напоминает по своей этиологии экстрасистолу, поэтому при неоднократных повторениях можно говорить о тахикардическом пароксизме.

Важно своевременно проконсультироваться с врачом, чтобы избежать неприятных последствий, среди которых остановка сердца.

Развитие заболевания

Сердечная мышца работает в результате возникновения импульсов в самой мышце. Электрический сигнал распространяется по волокнам и вызывает поочередное сокращение предсердий и желудочков. Если он на пути встречает некоторое препятствие, то ритм нарушается. Сокращаются мышечные волокна над имеющейся преградой, что приводит к возвращению импульса и формирования очага возбуждения.

На фоне приступа пароксизмальной тахикардии сокращается время на восстановление сердечной мышцы, нарушается процесс выброса крови в аорту. Это не проходит бесследно для функционирования головного мозга и других внутренних органов.

Что происходит во время приступа

При отсутствии любых патологий сердечная мышца начинает сокращаться в результате импульсов, которые возникают в главном водителе ритма – синусовом узле. Частота их составляет в норме 60-90 в минуту. Если больше, то говорят про развитие тахикардии.

Пароксизмальная форма имеет некоторые свои особенности:

• В роли водителя ритма выступает патологический участок сердечной мышцы, который должен заниматься проведением импульсов.
• Сердечный ритм сохраняется.
• Приступ возникает внезапно и также прекращается.
• Пароксизм не является нормой, даже при отсутствии другой симптоматики.

Важно отличать синусовую тахикардию и пароксизмальную. Для этого во внимание берутся несколько признаков:

1. Частота сердечных сокращений. В обеих формах наблюдается учащение.
2. Сердечный ритм. Сохраняется правильная последовательность сокращений предсердий и желудочков.
3. Источник импульса при синусовой тахикардии – это главный водитель ритма, а при пароксизмальной патологический очаг в сердце.
4. Течение патологии. Синусовая тахикардия развивается постепенно и также медленно угасает, а пароксизмальная отличается внезапностью.
5. Значение для организма. Синусовая форма может быть вариантом нормы, а вот пароксизмальная всегда является показателем патологии.

Классификация заболевания

В медицине к вопросу классификации подходят с учетом разных факторов.

Если учитывать локализацию приступа пароксизмальной тахикардии (МКБ 10 присвоила заболеванию код 147), то выделяют следующие формы:

• Предсердная. Очаг дополнительного возбуждения развивается в одном из предсердий. Оно и начинает заменять синусовый отдел. Сердечный ритм стабильный, но высокий.
• Предсердно-желудочковая. Возбуждение развивается в области над желудочком. Сокращений меньше, чем в предыдущей форме, но импульсы следуют из предсердий в желудочки и обратно.
• Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Ритм сердечных сокращений не стабильный, желудочки сокращаются чаще, чем предсердия. Считается наиболее опасной формой, так как быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

Первая разновидность заболевания и вторая могут объединяться в одну форму. В таких случаях говорят про наджелудочковую пароксизмальную тахикардию.

Протекать патология также может не одинаково, учитывая этот факт, выделяют:

• Острую форму.
• Хроническую.
• Рецидивирующую.

В зависимости от механизма развития наджелудочковой пароксизмальной тахикардии выделяют:

• Эктопическую форму. Возникают очаги поражения в сердечной мышце.
• Реципрокная.
• Многофокусная.

Учитывая форму и течение патологии, врач подбирает тактику лечения.

Причины заболевания

С точностью определить, что послужило пусковым механизмом для развития приступа, сложно, но можно выделить несколько причин, которые существенно повышают риск появления пароксизмальной тахикардии.

Если у человека нет в анамнезе заболеваний сердца, то приступ может быть спровоцирован:

• Чрезмерной физической нагрузкой.
• Умственным перенапряжением.

Эти причины можно отнести к внешним, но есть еще и внутренние, среди которых:

• Наследственная предрасположенность.
• Наличие инфекций миокарда.
• Врожденный порок сердца.
• Миокардит.
• Пролапс митрального клапана.
• Длительные стрессы.
• Психическое перенапряжение.
• Ревматизм.

Приступы пароксизмальной тахикардии могут беспокоить не только пациентов старшего поколения, но и молодых людей и даже детей.

Причины развития заболевания у детей

Патология может проявить себя в детском возрасте. Пароксизмальная тахикардии (МКБ относит ее к серьезным болезням) у детей часто развивается на фоне следующих причин:

• Врожденные заболевания нервной системы, например, гидроцефалия, повышенное внутричерепное давление.
• Патологии надпочечников.
• Тиреотоксикоз.
• Врожденные пороки сердца.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Инфекционные заболевания сердечной мышцы.
• Нарушения в работе вегетативной нервной системы.

Пароксизмальная тахикардия, код МКБ 147, у детей требует срочного лечения.

Симптомы заболевания

Приступ патологии всегда развивается внезапно. В этом и состоит отличие пароксизмальной тахикардии от обычного нарушения сердечного ритма. Пациент в этот момент ощущает:

• Резкий толчок за грудиной. Это основной симптом пароксизмальной тахикардии.
• Сердцебиение учащенное и усиленное.

После прекращения приступа наблюдается повышенное мочевыделение. Если приступ пароксизмальной узловой тахикардии затянулся, то возможны следующие нарушения:

• Общая слабость.
• Снижение артериального давления.
• Потеря сознания.

В момент затянувшегося приступа важно оказать человеку первую помощь.

Диагностика заболевания

Опытному специалисту бывает достаточно послушать жалобы пациента, чтобы предположить наличие пароксизмальной желудочковой тахикардии. Далее больного направляют для прохождения ЭКГ. Исследование покажет:

• Правильный синусовый ритм с увеличенным до 140-200 числом сокращений в минуту.
• Просматривается зубец P перед сокращением желудочков, но в измененном виде.
• Комплекс QRS не расширен и не деформирован.
• Атрио-вентрикулярный узел демонстрирует отрицательный зубец P после QRS или его отсутствие.

Дополнительными исследованиями являются:

• МРТ.
• Ультразвуковое исследование сердечной мышцы.
• Мониторинг ЭКГ в течение суток.
• Диагностические пробы после физической нагрузки.
• Коронография.
• Пульсометрия.
• ЭхоКГ. Исследование позволяет обнаружить воспалительные процессы в миокарде и оценить его сократительную способность.

После подтверждения диагноза (код пароксизмальной тахикардии 147) врач назначает терапию. Она может быть амбулаторной или требуется госпитализация.

Тахикардия у детей

С причинами, которые могут спровоцировать заболевание в детском возрасте, мы уже познакомились, а далее рассмотрим симптоматику.

У детей частота сердечных сокращений в момент приступа доходит до 200 в минуту. Продолжительность может составлять от нескольких минут до 3-4 часов. Если сделать кардиограмму в этот момент, то специалист заметит специфические изменения.

На проявления патологии оказывают влияние множество провоцирующих факторов, среди которых:

• Сложно протекающая беременность у женщины.
• Сложные роды.
• В семье имеются случаи психосоматических и вегетативных заболеваний, а также расстройств нервной системы.
• Особенности проводящей системы сердечной мышцы.
• Синдром WPW.

Очень часто провокатором начавшегося приступа становится эмоциональное перенапряжение или усиленная физическая нагрузка. Чаще всего у детей приступ развивается по ночам или в вечернее время, но не исключен и днем. Согласно статистике, если он развивается впервые, то в 90% случаев его удается быстро купировать. При повторных приступах без врачебной помощи не обойтись.

Опасность заболевания

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия опасна своими негативными последствиями. К осложнениям заболевания можно отнести:

• Мерцание желудочков, что может закончиться смертельным исходом.
• Развитие острой сердечной недостаточности.
• Кардиогенный шок.
• Отек легочной ткани.
• Стенокардия.
• Инфаркт миокарда.
• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности

Развитие осложнений зависит от состояния сердечной мышцы и от наличия сопутствующих патологий внутренних органов.

Оказание первой помощи больному

При появлении симптомов пароксизмальной тахикардии важно оказать человеку первую медицинскую помощь. Она заключается в следующем:

1. Помочь человеку сесть или прилечь на диван.
2. Расстегнуть верхние пуговицы одежды, чтобы обеспечить свободное дыхание.
3. Открыть окно для поступления свежего воздуха.
4. Успокоить больного.

Купировать приступ можно с помощью вагусных приемов, которые снизят влияние на сердечную мышцу симпатоадреналовой системы. Суть приемов в следующем:

• Применить обычное натуживание.
• Попытаться резко выдохнуть, но при этом рот и носовые ходы должны быть закрыты. Это проба Вальсальвы.
• Проба Ашнера. Надавить на внутренние углы глазных яблок.
• Обтереться холодной водой.
• Попробовать вызвать рвотный рефлекс.
• Надавить на область каротидных синусов в районе сонных артерий.

Эти приемы не всегда дают желаемый результат, поэтому для купирования приступа пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии необходимо использовать антиаритмические лекарственные средства.

Если не помогла помощь, пароксизмальная тахикардия не отступает, то необходимо срочно вызывать врача.

Терапия патологии

После оказания первой помощи в случае, когда приступ повторяется несколько раз в месяц, требуется серьезное лечение. Если желудочковая форма тахикардии, то пациента срочно госпитализируют. В остальных случаях можно проходить терапию амбулаторно.

Лечение для каждого пациента подбирается индивидуально с учетом частоты приступов, формы патологии, локализации и течения. Обязательно учитываются сопутствующие патологии.

Терапия преследует цель не только устранить приступы заболевания, но и причины, которые их спровоцировали. Иногда для этого пациенту требуется пройти ряд дополнительных обследований. Врач чаще всего назначает больному следующий перечень лекарственных препаратов:

Перечисленные препараты облегчают состояние пациента, но для повышения эффективности требуется назначение антиаритмиков. Эти лекарства вводятся только внутривенно в стационаре под контролем врача:

Если терапия не дает заметных положительных результатов и приступы повторяются, то назначается электроимпульсное воздействие.

В тяжелых случаях рекомендована операция, в ходе которой будет проведена механическая, лазерная, криогенная или химическая деструкция. Не исключено, что пациенту потребуется установка электрокардиостимулятора.

Прогноз для пациента

Он зависит от нескольких факторов:

• Формы пароксизмальной тахикардии.
• Продолжительности и частоты приступов.
• Наличия осложнений.
• Состояния сердечной мышцы.

Если миокард имеет обширные поражения, то повышается риск развития фибрилляции желудочков и сердечной недостаточности. Наилучший прогноз имеет наджелудочковая форма. Она меньше всего оказывает влияние на общее здоровье человека, но полностью избавиться от нее практически невозможно. Течение этой формы чаще всего обусловлено физиологическими особенностями сердечной мышцы и основного заболевания, ставшего провокатором развития приступов.

Менее благоприятный прогноз для желудочковой формы, которая развивается на фоне сердечных патологий. Но регулярное посещение врача и прием прописанных препаратов в несколько раз снижает вероятность развития внезапной сердечной недостаточности и летального исхода.

Профилактика болезни

Совсем предупредить развитие пароксизмальной тахикардии невозможно, но можно снизить вероятность ее появления. Для этого необходимо соблюдать некоторые профилактические меры:

1. Своевременно заниматься терапией любых инфекционных заболеваний в организме.
2. Обращаться к врачу при появлении проблем в работе сердечной мышцы.
3. Вести здоровый образ жизни.

С заболеванием можно справиться, если не игнорировать неприятные симптомы и показаться к врачу. Своевременно проведенное лечение позволит избавиться от приступов пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия – вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма. Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. Эктопические импульсы могут генерироваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

МКБ-10

Общие сведения

Пароксизмальная тахикардия – вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма. Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. Эктопические импульсы могут генерироваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

Пароксизмальная тахикардия этиологически и патогенетически сходна с экстрасистолией, и несколько экстрасистол, следующих подряд, расцениваются как непродолжительный пароксизм тахикардии. При пароксизмальной тахикардии сердце работает неэкономно, кровообращение осуществляется неэффективно, поэтому пароксизмы тахикардии, развивающиеся на фоне кардиопатологии, приводят к недостаточности кровообращения. Пароксизмальная тахикардия в различных формах выявляется у 20-30% пациентов при длительном ЭКГ-мониторировании.

Классификация пароксизмальной тахикардии

По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Предсердная и предсердно-желудочковая пароксизмальные тахикардии объединяются в наджелудочковую (суправентрикулярную) форму.

По характеру течения встречаются острая (пароксизмальная), постоянно возвратная (хроническая) и непрерывно рецидивирующая формы пароксизмальной тахикардии. Течение непрерывно рецидивирующей формы может длиться годами, вызывая аритмогенную дилатационную кардиомиопатию и недостаточность кровообращения. По механизму развития различаются реципрокная (связанная с механизмом re-entry в синусовом узле), эктопическая (или очаговая), многофокусная (или многоочаговая) формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В основе механизма развития пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит повторный вход импульса и круговая циркуляция возбуждения (реципрокный механизм re-entry). Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности. Вне зависимости от механизма возникновения пароксизмальной тахикардии всегда предшествует развитие экстрасистолии.

Причины пароксизмальной тахикардии

По этиологическим факторам пароксизмальная тахикардия сходна с экстрасистолией, при этом суправентрикулярная форма обычно вызывается повышением активации симпатического отдела нервной системы, а желудочковая – воспалительными, некротическими, дистрофическими или склеротическими поражениями сердечной мышцы.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии очаг возникновения эктопического возбуждения располагается в желудочковых отделах проводящей системы — пучке Гиса, его ножках, а также волокнах Пуркинье. Развитие желудочковой тахикардии чаще отмечается у мужчин пожилого возраста при ИБС, инфарктах миокарда, миокардитах, гипертонической болезни, пороках сердца.

Важной предпосылкой развития пароксизмальной тахикардии служит наличие дополнительных путей проведения импульса в миокарде врожденного характера (пучка Кента между желудочками и предсердиями, обходящего атриовентрикулярный узел; волокон Махейма между желудочками и атриовентрикулярным узлом) или возникших в результате поражений миокарда (миокардита, инфаркта, кардиомиопатии). Дополнительные пути проведения импульса вызывают патологическую циркуляцию возбуждения по миокарду.

В некоторых случаях в атриовентрикулярном узле развивается, так называемая, продольная диссоциация, приводящая к нескоординированному функционированию волокон атриовентрикулярного соединения. При явлении продольной диссоциации часть волокон проводящей системы функционирует без отклонений, другая, напротив, проводит возбуждение в противоположном (ретроградном) направлении и служит основой для круговой циркуляции импульсов из предсердий в желудочки и затем по ретроградным волокнам обратно в предсердия.

В детском и подростковом возрасте иногда встречается идиопатическая (эссенциальная) пароксизмальная тахикардия, причину которой не удается достоверно установить. В основе нейрогенных форм пароксизмальной тахикардии лежит влияние психоэмоциональных факторов и повышенной симпатоадреналовой активности на развитие эктопических пароксизмов.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика – афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом. По окончании приступа на протяжении нескольких часов отмечается полиурия с выделением большого количества светлой мочи низкой плотности (1,001-1,003).

Затянувшееся течение пароксизма тахикардии может вызывать падение артериального давления, развитие слабости и обмороков. Переносимость пароксизмальной тахикардии хуже у пациентов с кардиопатологией. Желудочковая тахикардия обычно развивается на фоне заболеваний сердца и имеет более серьезный прогноз.

Осложнения пароксизмальной тахикардии

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 уд. в минуту может развиться мерцание желудочков. Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенному шоку и отеку легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардию или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия может быть диагностирована по типичности приступа с внезапным началом и окончанием, а также данным исследования частоты сердечных сокращений. Суправентрикулярная и желудочковая формы тахикардии различаются по степени учащения ритма. При желудочковой форме тахикардии ЧСС обычно не превышает 180 уд. в минуту, а пробы с возбуждением блуждающего нерва дают отрицательные результаты, тогда как при суправентрикулярной тахикардии ЧСС достигает 220-250 уд. в минуту, и пароксизм купируется с помощью вагусного маневра.

При регистрации ЭКГ во время приступа определяются характерные изменения формы и полярности зубца Р, а также его расположения относительно желудочкового комплекса QRS, позволяющие различить форму пароксизмальной тахикардии. Для предсердной формы типично расположение зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS. При пароксизме, исходящем из предсердно-желудочкового соединения, регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним. Для желудочковой формы характерна деформация и расширение комплекса QRS, напоминающего желудочковые экстрасистолы; может регистрироваться обычный, неизмененный зубец Р.

Если пароксизм тахикардии не удается зафиксировать при электрокардиографии, прибегают к проведению суточного мониторирования ЭКГ, регистрирующего короткие эпизоды пароксизмальной тахикардии (от 3 до 5 желудочковых комплексов), субъективно не ощущаемые пациентами. В ряде случаев при пароксизмальной тахикардии проводится запись эндокардиальной электрокардиограммы путем внутрисердечного введения электродов. Для исключения органической патологии проводят УЗИ сердца, МРТ или МСКТ сердца.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Вопрос о тактике лечения пациентов с пароксизмальной тахикардией решается с учетом формы аритмии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой), ее этиологии, частоты и длительности приступов, наличия или отсутствия осложнений во время пароксизмов (сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности).

Большинство случаев желудочковой пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации. Исключение составляют идиопатические варианты с доброкачественным течением и возможностью быстрого купирования путем введения определенного антиаритмического препарата. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии пациентов госпитализируют в отделение кардиологии в случае развития острой сердечной либо сердечно-сосудистой недостаточности.

Плановую госпитализацию пациентов с пароксизмальной тахикардией проводят при частых, > 2 раз в месяц, приступах тахикардии для проведения углубленного обследования, определения лечебной тактики и показаний к хирургическому лечению.

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер на месте, а при первичном пароксизме или сопутствующей сердечной патологии необходим одновременный вызов скорой кардиологической службы.

Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров – приемов, оказывающих механическое воздействие на блуждающий нерв. К вагусным маневрам относятся натуживание; проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости); проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока); проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии); попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка; обтирание холодной водой и др. С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия.

В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии.

В дальнейшем пациенты с пароксизмальной тахикардией подлежат амбулаторному наблюдению у кардиолога, определяющего объем и схему назначения антиаритмической терапии. Назначение противорецидивного антиаритмического лечения тахикардии определяется частотой и переносимостью приступов. Проведение постоянной противорецидивной терапии показано пациентам с пароксизмами тахикардии, возникающими 2 и более раз в месяц и требующими врачебной помощи для их купирования; при более редких, но затяжных пароксизмах, осложняющихся развитием острой левожелудочковой или сердечно-сосудистой недостаточности. У пациентов с частыми, короткими приступами наджелудочковой тахикардии, купирующимися самостоятельно или с помощью вагусных маневров, показания к противорецидивной терапии сомнительны.

Длительная противорецидивная терапия пароксизмальной тахикардии проводится противоаритмическими средствами (бисульфатом хинидина, дизопирамидом, морацизином, этацизином, амиодароном, верапамилом и др.), а также сердечными гликозидами (дигоксином, ланатозидом). Подбор препарата и дозировки осуществляется под электрокардиографическим контролем и контролем самочувствия пациента.

Применение β-адреноблокаторов для лечения пароксизмальной тахикардии позволяет снизить вероятность перехода желудочковой формы в мерцание желудочков. Наиболее эффективно использование β-адреноблокаторов совместно с противоаритмическими средствами, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов без ущерба эффективности проводимой терапии. Предупреждение рецидивов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, уменьшение частоты, продолжительности и тяжести их течения достигается постоянным пероральным приемом сердечных гликозидов.

К хирургическому лечению прибегают при особо тяжелом течении пароксизмальной тахикардии и неэффективности противорецидивной терапии. В качестве хирургического пособия при пароксизмах тахикардии применяются деструкция (механическая, электрическая, лазерная, химическая, криогенная) дополнительных путей проведения импульса или эктопических очагов автоматизма, радиочастотная абляция (РЧА сердца), вживление электрокардиостимуляторов с запрограммированными режимами парной и “захватывающей” стимуляции либо имплантация электрических дефибрилляторов.

Прогноз при пароксизмальной тахикардии

Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания.

Худший прогноз отмечается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, развивающейся на фоне патологии миокарда (острого инфаркта, обширной преходящей ишемии, рецидивирующего миокардита, первичных кардиомиопатий, тяжелой миокардиодистрофии, обусловленной пороками сердца). Поражения миокарда способствуют трансформации пароксизмов тахикардии в мерцание желудочков.

При отсутствии осложнений выживаемость пациентов с желудочковой тахикардией составляет годы и даже десятилетия. Летальный исход при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, как правило, наступает у пациентов с сердечными пороками, а также больных, перенесших ранее внезапную клиническую смерть и реанимацию. Улучшает течение пароксизмальной тахикардии постоянная противорецидивная терапия и хирургическая коррекция ритма.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Меры профилактики эссенциальной формы пароксизмальной тахикардии, как и ее причины, неизвестны. Предупреждение развития пароксизмов тахикардии на фоне кардиопатологии требует профилактики, своевременной диагностики и терапии основного заболевания. При развившейся пароксизмальной тахикардии показано проведении вторичной профилактики: исключение провоцирующих факторов (психических и физических нагрузок, алкоголя, курения), прием седативных и антиаритмических противорецидивных препаратов, хирургическое лечение тахикардии.

Читайте также: